Lymphrekonstruktive Operation – Möglichkeit zur Behandlung des Lymphödems

In meinen früheren Artikeln über Lymphödeme habe ich die Möglichkeit lymphrekonstruktiver Operationen nicht erwähnt. Die Medizin verändert sich jedoch ständig und entwickelt sich weiter. Mit der Ausweitung der mikrochirurgischen Möglichkeiten rückt die chirurgische Lösung des Lymphödems immer näher. Da dieses Thema für viele von Interesse sein dürfte, habe ich den Facharzt Dr. Balázs Mohos, Lymphrekonstruktionschirurg, gebeten, bei der Klärung der wichtigsten Fragen zu helfen.

Eine umfassende, evidenzbasierte Beschreibung der Methoden der lymphrekonstruktiven Chirurgie (LVA, VLNT, Liposuktion, Debulking) finden Sie im Leitfaden Lymphrekonstruktive Operation – Typen, Indikationen, Ergebnisse.

Das folgende Interview gibt die persönlichen klinischen Erfahrungen und Sichtweisen von Dr. Balázs Mohos wieder.

Dr. Zátrok Zsolt (ZZs): In den vergangenen Jahrzehnten war die ärztliche Auffassung, dass das Lymphödem ein nicht heilbarer Zustand sei und die Behandlung lediglich auf die Eindämmung der Symptome abzielt. Es gibt jedoch immer mehr Berichte über operative Lösungen, sodass Lymphödempatienten große Erwartungen haben. Erzeugen diese Berichte falsche Hoffnungen? Kann wirklich jedem geholfen werden?

Dr. Balázs Mohos (MB): Wichtig ist zunächst zu betonen, dass die rekonstruktive Lymphchirurgie nachweislich wirksam ist. Bei Patientinnen und Patienten mit Lymphödem können lymphrekonstruktive Operationen mit einer „starken Empfehlung" durchgeführt werden. Das bedeutet, dass in Studien mit großen Fallzahlen Vor- und Nachteile dieser Eingriffe abgewogen wurden und festgestellt wurde, dass lymphrekonstruktive Operationen eindeutig wirksam sind und die Erkrankung vorteilhaft beeinflussen.

Die Situation von Lymphödempatienten sollte jedoch auch aus der Perspektive der technischen Durchführbarkeit der Eingriffe betrachtet werden. Allein in Ungarn gibt es laut Statistik mehrere Zehntausend Betroffene. Eine einzelne Operation kann 5–8 Stunden dauern, sodass ein Operateur jährlich höchstens ein paar Hundert Eingriffe durchführen kann. Ein weiterer Aspekt ist, dass die dafür erforderlichen Geräte recht teuer sind. Auch daraus ist ersichtlich, dass der Mangel an Kapazitäten die größte Hürde darstellt.

ZZs: Da nicht alle operiert werden können, ist natürlich eine Auswahl der Patienten nötig. Nach welchen Kriterien wird heute entschieden, wer für eine Operation in Frage kommt?

MB: Die primäre Therapie des Lymphödems ist die konservative, komplexe physikalische Therapie. Diese ist als symptomatische Behandlung zu verstehen, da sie das Fortschreiten der Erkrankung nicht aufhält. Die konservative Therapie umfasst manuelle und maschinelle Lymphdrainage, Kompressionsverbände, Bewegungstherapie und Hautpflege und führt bei 85–90 % der Patienten zu einer Besserung. Bei Versagen dieser Maßnahmen jedoch verschlechtert sich mit dem Fortschreiten der Erkrankung der Zustand des Lymphsystems und die Lebensqualität der Betroffenen nimmt schrittweise ab. Die operative Behandlung kommt in der Lymphödemtherapie als zweiter Schritt in Betracht. Wegen des kontinuierlich progredienten Verlaufs der Erkrankung sollte die lymphrekonstruktive Operation so früh wie möglich erfolgen, vorausgesetzt die konservative Versorgung war nicht ausreichend erfolgreich.

ZZs: Auf welchen Untersuchungen beruht die Entscheidungsfindung?

MB: Die Auswahl der Art der lymphchirurgischen Rekonstruktion erfolgt stets individuell. Indikation und Wahl des OP-Verfahrens hängen vom allgemeinen Zustand des Patienten, von der Grunderkrankung und dem Alter sowie vom Stadium, der Zusammensetzung und der Lokalisation des Lymphödems ab. Im OP‑Plan spielt auch die Frage eine Rolle, ob geeignete Lymphknoten oder Lymphgefäße für eine Rekonstruktion vorhanden sind oder nicht. Neben der einfachen klinischen Untersuchung können verschiedene bildgebende Verfahren hierauf Antwort geben. Dazu gehören zum Beispiel die Lymphknoten‑Lymphgang‑Szintigraphie, Lymphographie, Ultraschall, CT und MRT. Diese Untersuchungen können durch weitere Tests und Messungen ergänzt werden, um die Effektivität der Operation zu erhöhen.

ZZs: Bei Lymphödempatienten gibt es keine zwei identischen Fälle, aber natürlich existieren Hauptoperationstypen. Welche sind das?

MB: Die chirurgische Behandlung beinhaltet einerseits gewebereduzierende Eingriffe (verschiedene Exzisionsverfahren, Fettabsaugung) und andererseits physiologische, rekonstruktive Verfahren. Letztere zielen darauf ab, den Lymphabfluss wiederherzustellen und das Fortschreiten des Lymphödems zu stoppen. Man kann daher sagen, dass moderne rekonstruktive Verfahren, die den Lymphabfluss wiederherstellen, die Erkrankung nicht nur behandeln, sondern in gewissem Maße auch heilen können. Von den rekonstruktiven Methoden gibt es verschiedene OP‑Typen, die auf unterschiedlichen Prinzipien beruhen und das Lymphgefäßsystem im betroffenen Bereich auf verschiedene Weise ableiten können.

Ein Beispiel ist die Anlage von Verbindungskanälen zwischen kleinen Lymphgefäßen und Venen in der betroffenen Region. Diese Verbindungen werden stromabwärts des Bereichs mit gestörtem Lymphabfluss angelegt, sodass das zur Verstopfung fließende Lymph vor der Engstelle umgeleitet und in die Venen abgeleitet wird.

ZZs: Warum gab es bisher keine solche Lösung?

MB: Das Prinzip dieser Operationen ist nicht neu, und Teile davon wurden bereits früher angewendet. In den letzten Jahren haben die bisherigen Instrumente jedoch enorme Fortschritte gemacht, und zudem sind neue Geräte verfügbar geworden. Dadurch hat sich das operative Spektrum erweitert und die Effektivität der einzelnen OP‑Typen hat zugenommen.

Die lymphchirurgischen Eingriffe habe ich in Wien in einem von Professor Tzou geleiteten, weltklasse Mikrochirurgie‑Zentrum erlernt. Dort hatte ich auch die Möglichkeit, an einem Mikrochirurgischen Fellowship‑Programm teilzunehmen. Ich erhalte weiterhin fachliche Unterstützung aus diesem Umfeld und folge den dortigen Methoden und Richtlinien.

Mohos B.: Die mikrochirurgische Intervention wird mithilfe eines speziellen Mikroskops durchgeführt, dessen Rolle von zentraler Bedeutung ist. Auf dem Bild arbeite ich mit einem Robotermikroskop, dessen Anzeige im VR‑Headset sichtbar ist.

ZZs: Die Möglichkeiten der Lymphchirurgie sind hierzulande begrenzt. Wie geht es weiter?

MB: Meine Zukunft sehe ich im Inland, und ich möchte mich in der rekonstruktiven Chirurgie weiter vertiefen. Den ausländischen Studien und meiner dortigen Arbeit verdanke ich viel. Für eine langfristige Entwicklung möchte ich die fachlichen und freundschaftlichen Verbindungen ins Ausland erhalten und pflegen. Deshalb plane ich neben meiner Arbeit im Inland weiterhin regelmäßig ins Ausland zu reisen und an der Arbeit internationaler Teams teilzunehmen.

ZZs: Was möchtest du den Lymphpatienten mitteilen?

MB: Es muss betont werden, dass in der Versorgung von Lymphödemen die traditionelle, konservative Therapie die wichtigste ist und ergänzend chirurgische Möglichkeiten in Betracht gezogen werden können. Die Erhaltungstherapie muss regelmäßig durchgeführt werden. Je besseren Zustand die Patienten bewahren, desto später treten Komplikationen auf und desto bessere Ergebnisse lassen sich mit einer Operation erzielen. Wichtig sind eine rasche Diagnose und ein früh begonnenes Therapiebeginn. Mit dem Fortschreiten der Erkrankung werden die chirurgischen Möglichkeiten eingeschränkt und die Wirksamkeit rekonstruktiver Eingriffe nimmt ab.

ZZs: Viel Erfolg bei der Verbreitung des Verfahrens im Inland! Zugleich schlage ich vor, über jeden neuen Meilenstein für die Leser von „Élethosszig Egészségesen" zu berichten.

MB: Danke, und ich berichte gern über die Entwicklungen!

Ambulanz für Lymphrekonstruktion – Beratung

Kürzlich bin ich von der Studienreise nach Wien zurückgekehrt. Derzeit arbeite ich daran, die lymphrekonstruktiven Operationen auch für ungarische Patienten zugänglich zu machen.

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Dr. Balázs Mohos [email protected]