Unser chronisch Kranker: das Gesundheitssystem

Meiner Ansicht nach ist unser Gesundheitssystem ein chronisch Kranker, der nicht die richtige Behandlung erhält, weil die Diagnose zum Teil falsch gestellt wurde und deshalb nicht die passende Therapie angewendet wird; andererseits nimmt der »Patient« seine Medikamente nicht und unternimmt nicht alles für seine Heilung. Es fällt daher nicht schwer zu verstehen, dass sich sein »Zustand« stetig verschlechtert.

Die Regierung stellt für die Behebung der sich verschärfenden Krise im Gesundheitswesen deutlich weniger Ressourcen bereit, als erforderlich wären. Es ist, als nähme man das Problem nicht ernst.

Die Ursachenanalyse, die zum heutigen Zustand geführt hat, ist (zum Teil) fehlerhaft, und das lenkt die Festlegung der notwendigen Maßnahmen in die Irre. Es ist ein schwerwiegender Fehler, die Probleme als rein finanzielle Fragen zu betrachten und die strukturellen Probleme nicht zu analysieren.

Um die Krankheit des ungarischen Gesundheitswesens korrekt zu bestimmen und eine richtige Diagnose zu stellen, müssen wir nämlich in die Zeit vor dem Ersten Weltkrieg zurückgehen und die Ausgangssituation analysieren!

Was dürfen wir nicht außer Acht lassen?

Vor dem zwanzigsten Jahrhundert wurden die Lebensperspektiven der Menschen durch Lebensbedingungen, Ernährung, das Fehlen von Schutz gegen Seuchen sowie die Unausgereiftheit medizinischer Verfahren und Mittel bestimmt.

Seuchen und Krankheiten forderten nahezu »widerstandslos« ihre Opfer. Selbst vor hundert Jahren galten Krankheiten noch als tödlich, die heute problemlos heilbar sind!

Zur Isolierung und Behandlung von Erkrankten errichteten Gemeinschaften schon seit Jahrhunderten Hospitäler und später Krankenhäuser; dennoch lag die Sterblichkeitsrate in diesen Einrichtungen — aufgrund fehlender wirksamer Heilverfahren — noch in den 1890er Jahren über 90 % (Londoner Krankenhäuser, Komesaroff 1999). Bis zum Ende des 19. Jahrhunderts gingen Menschen faktisch sterbend ins Krankenhaus (Healy & McKee 2002). In Ermangelung wirksamer Verfahren und Mittel war Krankenhausbehandlung bis in die 1950er Jahre hinein geprägt von langer Bettruhe und konservativer Pflege.

Das Durchschnittsalter unserer Krankenhausgebäude liegt über 70 Jahren; mehr als ein Drittel wurde vor 1945 errichtet, nahezu 50 % in den Jahren 1950–1985 — wir bauten unsere Krankenhäuser also zu einer Zeit, als Medizintechnik sich auf Stethoskop, Spatel und beruhigende Worte des Arztes beschränkte.

Unsere Krankenhäuser wurden in enger Nachbarschaft zueinander errichtet, weil ein mit dem Wagen in einem Tag zurücklegbarer Weg damals nur 30–40 km betrug. So entstand die große Anzahl an Krankenhausbauten, an denen man seitdem mit Zähnen und Klauen festhält.

Die Krankenhausstruktur berücksichtigt nicht, dass sich unsere Alltagsbedingungen und das technische-technologische Umfeld in den letzten fünfzig Jahren grundlegend verändert haben.

Denken Sie an die technischen Fortschritte des vergangenen Jahrhunderts: Computer, Internet, Mobiltelefon, Massenkommunikation, die Entwicklungen im Straßen- und Luftverkehr sowie die Veränderungen in der Handelsstruktur. In ähnlichem Tempo vollzog sich die Entwicklung auch in der Gesundheitsversorgung.

Neue diagnostische und therapeutische Instrumente, Techniken und Verfahren, eine Fülle von Antibiotika und Arzneimitteln unterstützen unser Überleben; Impfungen verhindern Epidemien, wir wenden fortschrittliche Infektionskontrolle an usw. Durch all diese Faktoren haben sich die Lebensperspektiven erheblich verbessert, die Lebenserwartung ist gestiegen, und der Anteil der über 65-Jährigen wird bis 2020 voraussichtlich über 20 % der Gesamtbevölkerung betragen (während die Zahl der Menschen, die sie versorgen, sinkt).

Gleichzeitig hat sich das Krankheitsbild gewandelt: Eine Reihe von Krankheiten, die vor 50–100 Jahren noch von herausragender Bedeutung waren, treten heute praktisch nicht mehr auf; dafür rücken im Verlauf unseres langen Lebens chronische Erkrankungen und deren Kombinationen in den Vordergrund. Diabetes, Bluthochdruck und allgemein vaskuläre Erkrankungen, Tumorerkrankungen, Osteoporose, Demenz usw. stellen die größten Aufgaben dar.

Für deren Versorgung braucht es jedoch nicht mehr die im vergangenen Jahrhundert verlangte Gesundheitsstruktur und Logik der Versorgung. Moderne therapeutische Verfahren erfordern in der Regel keine wochenlange stationäre Versorgung; folglich sind mehrere hundert Betten zählende Krankenhaus-Monster nicht mehr erforderlich. Durch Fortschritte bei diagnostischen und therapeutischen Geräten, chirurgischen Techniken, Arzneimitteln, Infrastruktur (Straßennetz, Telefonversorgung), unterstützender Industrie (Rettungsdienst, medizinische Fernüberwachung), Informatik (Entscheidungsunterstützung, Telemedizin) lässt sich der Weg zum Arzt und zur Diagnose deutlich verkürzen, die Behandlungsdauer reduzieren, tageschirurgische Versorgung und häusliche Pflege werden möglich und sicher, die Wirtschaftlichkeit wird kontrollierbar. Die definitive Versorgung tendiert hin zu ambulanten und primären Versorgungsformen.

Mit den Herausforderungen, die eine gestiegene Lebenserwartung und ein höherer Anteil älterer Menschen mit sich bringen, müsste sich auch das »altern«e Krankenhauswesen Ungarns auseinandersetzen. Eines der größten Probleme dieses Systems (neben den bereits genannten) ist gerade die jahrzehntelange Stagnation und das dauerhafte Ignorieren der beschriebenen Prozesse. Die fehlerhafte Struktur, die Unorganisiertheit, die Erledigung von Aufgaben am falschen Ort mit ungeeigneten Mitteln sowie die Demotivation der Akteure haben das gesamte Versorgungssystem in eine Krisensituation gebracht.

Die Krankenhäuser müssten auch den durch freien Informationszugang gestiegenen Erwartungen der Bevölkerung und der Politik gerecht werden. Heutzutage sind im Internet und anderswo Beschreibungen von Krankheiten sowie diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten frei zugänglich; daher kennt ein Teil der Patienten seine Optionen teilweise sogar besser als der Arzt und erwartet deren Bereitstellung (vgl. Gesundheitsgesetz). Aufgrund veränderter Lebensbedingungen entsprechen Gemeinschaftskrankenräume mit 6–8 Betten nicht den Erwartungen der Patienten und ihrer Angehörigen. Bessere Versorgungsbedingungen, fortschrittliche Diagnostik und Therapie verursachen jedoch rasch steigende Kosten.

Laut WHO-Daten von 2008 absorbiert der Krankenhaussektor 35–70 % der gesamten für das Gesundheitswesen eines Landes verfügbaren Mittel. Es handelt sich also um einen äußerst kostenintensiven Systembereich. Im jährlichen Haushalt waren nahezu 400 Milliarden Forint für die Kosten des stationären (und ambulanten) Versorgungssystems veranschlagt, wovon mehr als 70 % Löhne und Sozialabgaben decken, während die verbleibenden etwa 100–120 Milliarden Energie-, Wasser-/Abwasser-, Verpflegungs-, Reinigungs- und Sicherheitsdienstkosten sowie Laborverbrauchsmaterialien, Operationsmaterialien, Anschaffung neuer Geräte und Technologien, Arzneimittel, Gebäudeinstandsetzungen, Wartung und Reparaturen der Geräte usw. finanzieren.

Dieser Betrag ist jedoch eindeutig und offensichtlich zu gering. Die institutionellen Leistungen müssen mit künstlichen Mitteln in Schach gehalten werden. In den letzten Jahren verschlangen mehrmals (in der Regel gegen Jahresende) über die veranschlagten Haushaltsmittel hinaus ins System gepumpte Milliarden spurlos. Die von Krankenhäusern bei ihren medizinischen Lieferanten angehäuften unbezahlten Rechnungen belaufen sich laut Selbstauskunft der Einrichtungen auf mehrere zehn Milliarden Forint; Lieferanten schätzen den Betrag teils noch höher ein. Trotz dieser enormen zusätzlichen »Finanzierung« wenden alle Einrichtungen umfangreiche Sparmaßnahmen an, die jedoch auf einem irreführenden Denkansatz und kurzsichtiger Strategie beruhen.

Die »Einsparungen« sollen durch das Hinauszögern von Renovierungen, Geräteerneuerungen, Wartungen und Reparaturen sowie durch Einsparungen bei der Patientensicherheit erreicht werden; dadurch verschleißen Gebäude und Geräte jedoch schneller und die Komplikationsraten steigen. Das Durchschnittsalter unserer medizinischen Geräte liegt derzeit bei 15–20 Jahren, was sehr ungünstig ist, insbesondere wenn man bedenkt, dass die technische Lebensdauer medizintechnischer Geräte 8–10 Jahre beträgt. Diese relativ kurze Zeitspanne erscheint im Vergleich zu anderen Technologien, die uns umgeben, lang. Denken Sie an die Austauschzyklen unseres Autos, Handys, Fernsehers oder Computers. Der technische Verfall und das Altern unserer Einrichtungen laufen wie eine Zeitbombe über uns und gefährden die Versorgungssicherheit der Bevölkerung. Die Erneuerung der Geräte auf zeitgemäßen Standard erfordert enorm hohe Mittel.

Trotz des großen Lohnanteils im Haushalt dürfen wir nicht vergessen, dass in den letzten Jahren die Abwanderung von Humanressourcen aus dem System kontinuierlich beschleunigt wurde. Hauptursache ist, dass westeuropäische Einrichtungen oftmals 5–10-mal höhere Einkommen bieten, während das Arbeitsumfeld dort ebenfalls bei weitem günstiger ist als hierzulande.

Die gesundheitlichen Ausgaben einzelner OECD-Länder in Relation zum BIP steigen schnell. Quelle: PricewaterhouseCoopers Health Research Institute, 2010

Es scheint, dass es vielen Entscheidungsträgern auf höchster Ebene noch nicht klar ist, in welchem Umfang sie mit einem Problem konfrontiert sind, bzw. wie großen Schaden das Zögern systemweiter Eingriffe für die Zukunft Ungarns verursacht.

Die Wirtschaftskrise hat weltweit Initiativen gestärkt, die die Umstrukturierungsverzögerungen im Gesundheitswesen beenden und der Verantwortung gerecht werden wollen, die wir gegenüber den nachfolgenden Generationen haben.

Die Chancen, einen Zusammenbruch zu vermeiden, ergeben sich aus mehreren Faktoren; dazu müssen wir jedoch unsere Sichtweise auf das Gesundheitssystem verändern. Ohne Strategiewechsel wird das derzeitige System durch seine überdimensionale Größe, seine Unorganisiertheit, die Unfähigkeit zu technologischer und organisatorischer Erneuerung und seine feudalen Strukturen in die Krise geführt werden.

Wegen der Veränderungen, die die Bevölkerung unseres Landes betreffen, ist es an der Zeit, uns selbst die Frage zu stellen:

• Welche Art von Gesundheitswesen wollen wir 2025 für uns und wie denken wir über 2050?
• Wie gesund soll unsere Gesellschaft sein und wie viel können wir uns leisten?

Haben wir uns entschieden, dann müssen wir auch die Ressourcen (mit)für diese Ziele einsetzen. Die zentrale, entschlossene und strategische Nutzung dieser Ressourcen ist zugleich der Ausweg.

Aus den Erfahrungen früherer Regierungen wissen wir, dass das Herauspicken einzelner Strukturelemente, deren Schließung oder das Beibehalten anderer ohne ein umfassendes Konzept zu keinen nennenswerten Ergebnissen führte — im Gegenteil: Es gefährdete die Versorgung der Bevölkerung. Es schürte erhebliche gesellschaftliche Unzufriedenheit, denn die Bevölkerung hatte berechtigte Angst, im Falle einer Krankenhaus-Schließung keinen Ort mehr zu haben, an den sie sich wenden könne. Reformversuche, die statt systemischem Denken auf einzelne herausgerissene Aufgaben zielten, schadeten eher als sie nützten: Selbst wenn das ursprüngliche Problem gelöst wurde, traten durch die fehlerhafte Denkweise andere Probleme zutage und verstärkten sich.

Rein technologisch betrachtet könnte eine hochwertige Versorgung einer 10‑Millionen‑Bevölkerung mit weniger als 20, aber gut organisierten stationären Versorgungseinrichtungen gelöst werden, sofern diese in einer geeigneten Versorgungs‑Hierarchie mit klar definierter Aufgabenverteilung und einheitlichen Kriterien platziert werden.

Die überwiegende Mehrheit unserer Krankenhausgebäude entspricht nicht den Anforderungen und technologischen Möglichkeiten der Gegenwart und ist daher nicht »übertragungsfähig«. Es braucht eine neue Struktur. Die Kosten für den Neubau so vieler Einrichtungen können aus ungarischen Eigenmitteln nur in hoffnungslos langer Zeit gedeckt werden. Wir müssen jedoch die externen Mittel der Europäischen Union nutzen. Durch die Allokation dieser Mittel könnten wir das gesamte Gesundheitssystem und die notwendige Hintergrundinfrastruktur (Straßen, Rettungsdienste, Informationstechnologie, Kommunikation) gleichzeitig verändern, auf einen neuen Entwicklungspfad führen und ein zukunftsweisendes Gesundheitssystem schaffen, das international beispielhaft ist und die Zukunft des Landes mitbestimmt.

Die bisher aus EU‑Mitteln finanzierten Entwicklungen bedeuten jedoch keinen Fortschritt, sondern konservieren die falschen Strukturen. Ohne zentrale Strategie werden Gebäude vergrößert, die höhere Betriebs‑ und Personalkosten nach sich ziehen. Fachambulanzen wurden dort angesiedelt, wo nicht einmal ein Hausarzt beschäftigt werden kann. Aufgrund zu geringer Fördermittel entstanden landesweit Krankenhaus‑Reste, die ihren Zweck nicht erfüllen.

Das Geld wird zwar ausgegeben, aber das System wird dadurch weder besser noch effizienter noch billiger. Wir verschwenden das Pfand unserer Zukunft sinnlos.

Ein nahes Vorbild: das Krankenhausgebäude in Klagenfurt. Es wurde nicht vor hundert Jahren errichtet.

Das heutige Prinzip »Krankenhaus zum Patienten« muss überdacht werden — nicht das teuer zu unterhaltende Krankenhaus ist zum Patienten zu bringen, sondern der Patient soll effizient, schnell und kostengünstig zum Behandlungsort transportiert werden. Die mehrfache Vergrößerung des Rettungsdienstes würde nur die jährlichen Betriebskosten einiger unserer Krankenhäuser erreichen. Die Standortwahl neuer Einrichtungen sollte auf demografischen und Morbiditätsdaten basieren und nicht auf lokalen politischen Interessen.

Neue Einrichtungen könnten in modernen, energieeffizienten Gebäuden errichtet werden, die auf zeitgemäße Technologien ausgelegt sind, wobei Stadtzentren vermieden werden sollten, in die aufgrund von Verkehrsstaus selbst der Rettungswagen nicht hineingelangt.

Wie ein Hotel oder Büro: die Fassade des Phoenix Kinderspitals, Arizona

Die Schaffung einer kleineren, aber effizienteren institutionellen Struktur und deren Aufbau hätte positive Effekte. Deren Inbetriebnahme würde automatisch alte Krankenhäuser schließen, denn wer würde noch an einem bröckelnden Putz, einem Sechs‑ oder Achtbettzimmer, schlecht ausgestattet und schwer zugänglich, festhalten, wenn ein neues, modernes und sicheres Angebot zur Verfügung steht?

Der aktuelle Mangel an Ärzten und Pflegekräften ist teilweise virtuell: In der Vielzahl unserer verstreuten Einrichtungen gehen sie praktisch verloren. Durch Systemkonzentration würde sich die Versorgung mit Humanressourcen verbessern. Anstatt die jahrhundertelang betriebenen, geldvernichtenden Gebäude zu erhalten, würde das Geld in Form von Löhnen legal zu den Beschäftigten fließen; das würde dazu beitragen, die Abwanderung zu stoppen, das Prestige des Berufs wiederherzustellen und eine wirksame Bekämpfung der ›Bestechung‹ (paraszolvencia) zu ermöglichen. Der Wiederaufbau der Gesundheitsstruktur würde über den Bauboom auch die Beschäftigung ankurbeln. Die moderne Infrastruktur rund um neue Einrichtungen würde zudem attraktive Ansiedlungsorte für andere Branchen bieten.

In einem Krankenhaus gehört bröckelnder Putz nicht zur notwendigen Ausstattung! Innenräume des Phoenix Kinderspitals, Arizona

Eine solche Umstrukturierung des Gesundheitswesens würde auch das internationale Ansehen unseres Landes erheblich steigern, da weltweit Gesundheitssysteme mit ähnlichen Problemen kämpfen.

Ein wertschaffender Strukturwandel im Gesundheitswesen könnte das Abrutschen des Landes auf den letzten Plätzen der Region stoppen. Die konsequente Umsetzung einer zukunftsweisenden Konzeption allein würde genügen, internationales Vertrauen zu stärken und Investoren zu überzeugen. Ein kleines, hoch technologisiertes System mit positivem Image (und tatsächlichen Fähigkeiten) könnte auch Forschungs‑ und Entwicklungsprojekte anziehen, die wegen derzeitiger technischer Rahmenbedingungen anderswo nicht Fuß fassen konnten. Eine verbesserte internationale Wahrnehmung unseres Gesundheitssystems wäre die echte Basis, um die Chancen des Gesundheitstourismus zu nutzen.

Patientenzimmer im Phoenix Kinderspital (Arizona). Fast wie in einem Hotel.

Ergänzung: Dieser Beitrag ist relativ alt. Zwischen 2006 und 2012 habe ich als Co‑Vorsitzender des Verbandes für Medizintechnik mehrere Vorträge zu diesem Thema auf medizinischen und krankenhausleitenden Konferenzen gehalten. Das dort Gesagte habe ich 2014 zusammengefasst. Die Aktualität ist nicht verloren gegangen, obwohl seitdem natürlich vieles verändert wurde.