Biofeedback und ETS in der Rehabilitation – was können sie und was nicht?
In diesem Artikel stelle ich die beiden wichtigsten Anwendungsbereiche von Biofeedback vor: die Schlaganfallrehabilitation und die Harninkontinenz. Die elektrischen Behandlungsmethoden habe ich im Artikel über elektrotherapeutische Methoden vorgestellt. Die einzelnen Anwendungsbereiche erläutere ich ausführlicher in den Artikeln über NMES in der Rehabilitation und über die praktische Behandlung von Inkontinenz.
Kerngedanke
Biofeedback und ETS sind keine eigenständige Heilmethode, sondern ein Bestandteil einer umfassenden Rehabilitation. Bei Schulter-Arm-Schmerzen nach einem Schlaganfall ist laut der aktuellen Literaturübersicht [1] die Kombination aus EMG-Biofeedback und Physiotherapie die wirksamste physikalische Behandlung zur Verbesserung von Schmerzen und Funktion. In der Rehabilitation der oberen Extremität nach einem Schlaganfall ist Biofeedback laut der aktuellen Zusammenfassung [2] allein nicht immer besser als die herkömmliche Rehabilitation. Bei Harninkontinenz brachte EMG-Biofeedback gegenüber dem herkömmlichen Beckenbodentraining keinen wesentlichen zusätzlichen Nutzen [4][5]. Druckbasiertes Biofeedback [6] verbesserte die Beschwerden jedoch signifikant, vor allem bei Frauen nach der Geburt. Die Auswahl der Methode und die Parameter sind indikationsspezifisch – eine Beratung durch einen Facharzt oder Physiotherapeuten ist erforderlich.
Die wichtigsten Biofeedback-Typen
In der klinischen Praxis werden drei wichtige Biofeedback-Typen mit unterschiedlichen Anwendungsbereichen eingesetzt:
EMG-Biofeedback misst mit Hautelektroden die elektrische Aktivität, die während einer Muskelkontraktion entsteht. Der Anwender erhält visuell oder akustisch Rückmeldung über seine Muskelaktivität und kann dadurch lernen, einen bestimmten Muskel gezielt zu aktivieren oder zu entspannen. ETS (EMG-Triggered Stimulation) geht einen Schritt weiter: Sobald der Patient bei einem willkürlichen Aktivierungsversuch eine minimale Muskelaktivitätsschwelle erreicht, startet das Gerät automatisch eine elektrische Stimulation. Diese beendet oder verstärkt die Muskelkontraktion. Das ist für eine geschwächte Muskulatur nach einem Schlaganfall von großer Bedeutung [1][3]. Der Patient „lernt neu“, den Willensimpuls mit der Muskelbewegung zu verbinden.
Druck-Biofeedback misst mit einer in die Vagina oder den Enddarm eingeführten Sonde den von den Muskeln erzeugten Druck und zeigt die Stärke der Muskelaktivität in Echtzeit visuell an. Es ist besonders beim Beckenbodentraining hilfreich, wenn der Patient die Muskelaktivität auf andere Weise nur schwer wahrnimmt. Laut einer aktuellen klinischen Studie [6] führte die Kombination aus Druck-Biofeedback und Beckenbodentraining zu einer signifikant höheren Heilungsrate als Training allein bei einer Belastungsinkontinenz nach der Geburt. Wichtig: EMG-Biofeedback zeigte bei derselben Indikation keinen wesentlichen Vorteil [4][5]. Der klinische Wert der beiden Biofeedback-Typen kann sich bei Inkontinenz daher unterscheiden.
Weitere Mitglieder der Biofeedback-Familie sind: Biofeedback der Herzfrequenzvariabilität (HRV) (autonomes Gleichgewicht, Stressmanagement), EEG-Biofeedback (Neurofeedback) (Modulation von Mustern der Hirnaktivität, Untersuchungsbereiche: ADHS, Angst), Temperatur-Biofeedback (Raynaud-Syndrom, periphere Durchblutung) und Atem-Biofeedback (Entspannung, ergänzende Behandlung bei Asthma). Diese Methoden können in der Regel in einem interdisziplinären Team (Physiotherapeut, Psychologe, Neurologe) am wirksamsten eingesetzt werden. Geräte für die Heimanwendung sind nur begrenzt verfügbar.
Bei welchen Beschwerden wird Biofeedback eingesetzt?
Die aktuelle klinische Evidenz zeigt in den folgenden Bereichen einen messbaren Beitrag. In jedem Fall als ergänzende Modalität und als Teil eines interdisziplinären Behandlungskonzepts:
Laut einer großen Literaturübersicht [1] ist die Kombination aus EMG-Biofeedback und Physiotherapie die wirksamste physikalische Behandlung des Schulter-Arm-Syndroms nach einem Schlaganfall – sowohl im Hinblick auf die motorische Funktion der oberen Extremität (Bewegungsumfang, Muskelkraft) als auch auf die Schmerzlinderung. Sie war anderen physikalischen Methoden überlegen. Eine weitere klinische Studie [3] zeigte bei Patienten mit chronischem Schlaganfall eine signifikante Verbesserung der Wiederherstellung der Beweglichkeit der oberen Extremität durch die Kombination aus funktioneller elektrischer Stimulation, Spiegeltherapie und EMG-getriggertem Biofeedback. Wichtig: Die Schlaganfallrehabilitation ist Aufgabe eines interdisziplinären Teams (Neurologe, Physiotherapeut, Ergotherapeut).
Die aktuelle Evidenz ist nuanciert: Laut einer größeren britischen Studie [4] war EMG-Biofeedback zusammen mit Beckenbodentraining NICHT wesentlich besser als das Training allein bei Belastungs- oder gemischter Harninkontinenz. Der vollständige Fachbericht [5] bestätigte dieses Ergebnis. Eine neuere klinische Studie [6] zeigte bei Frauen nach der Geburt hingegen eine signifikant höhere Heilungsrate durch die Kombination aus Druck-Biofeedback und Beckenbodentraining. Klinische Schlussfolgerung: Der Biofeedback-Typ (EMG oder Druck) und die behandelte Gruppe (allgemeine Inkontinenz oder Frauen nach der Geburt) können die Wirksamkeit beeinflussen. Eine verantwortungsvolle Geräteauswahl ist erforderlich. Einzelheiten finden Sie unter: Inkontinenzbehandlung in der Praxis.
Laut einer Literaturübersicht [2] zeigten oberflächen-EMG-gesteuerte Rehabilitationsmaßnahmen zur Verbesserung der Funktion der oberen Extremität gemischte Ergebnisse. In den meisten Studien war gegenüber dem Ausgangszustand eine messbare Verbesserung zu beobachten. Biofeedback war jedoch nicht eindeutig besser als die herkömmliche Rehabilitation. Schlussfolgerung: Biofeedback ist ein vielversprechendes Hilfsmittel zum „Erlernen von Bewegungen“, bringt allein und ohne Physiotherapie aber keinen zusätzlichen Nutzen. Weitere größere Studien sind erforderlich, um die derzeit unklaren Bereiche zu klären.
Biofeedback (EMG, HRV, Temperatur) wird klassischerweise bei chronischen Kopfschmerzen, Kiefergelenksyndrom (TMD), Muskel-Skelett-Verspannungen und stressassoziierten Beschwerden eingesetzt. Die Wirksamkeit lässt sich typischerweise als Teil eines psychotherapeutischen Behandlungskonzepts (kognitive Verhaltenstherapie, Entspannungstechniken) beurteilen. Allein, ohne Begleitung durch einen Physiotherapeuten oder klinischen Psychologen und zu Hause angewendet, ist die Wirksamkeit begrenzt. In Kombination mit fachlich angeleiteten Sitzungen ist die Methode wirksamer.
In der Sportrehabilitation unterstützt EMG-Biofeedback vor allem den Prozess des Bewegungslernens. So lernt ein Sportler während der Rehabilitation nach einer Verletzung, eine bestimmte Muskelgruppe gezielt zu aktivieren oder kompensatorische Bewegungsmuster zu vermeiden. Die Evidenz ist hier begrenzter (sportspezifisch, weniger Studien). Der praktische Nutzen im klinischen Umfeld unter Anleitung eines Physiotherapeuten ist jedoch anerkannt. Allein und ohne fachliche Begleitung ist die Methode weniger wirksam.
SineBravo vs. DuoBravo N – der entscheidende Unterschied
Im Medimarket-Sortiment gibt es mehrere Biofeedback-Geräte. SineBravo liefert ausschließlich Rückmeldung, während andere Geräte wie DuoBravo, PeroBravo, evostim E und evostim P auch eine aktive Stimulation (ETS) ermöglichen. Diese Geräte ersetzen einander NICHT. Sie haben unterschiedliche Funktionen und klinische Ziele:
| Merkmal | SineBravo | DuoBravo N |
|---|---|---|
| Hauptfunktion | NUR Biofeedback | Stimulator + ETS (EMG-Triggered Stimulation) |
| Elektrische Stimulation? | ✗ NEIN | ✓ ja |
| ETS-Funktion? | ✗ NICHT VORHANDEN | ✓ vorhanden (wird durch die eigene Absicht des Patienten ausgelöst) |
| Hauptindikation | Visualisierung der eigenen Muskelaktivität, Beckenbodenbewusstsein, Bewegungslernen | Zentrale Lähmung (Schlaganfall), aktive Rehabilitation |
| Was lernt der Patient? | Gezielte Muskelaktivierung oder -entspannung | Verknüpfung von Willensimpuls und automatisch stimulierter Bewegungsausführung |
| Anzahl der Kanäle | 2 | 2 |
| Heimanwendung | ✓ ja (einfacher) | ✓ ja, fachliche Begleitung wird jedoch empfohlen |
Die beiden Geräte ersetzen einander NICHT
SineBravo ist speziell für Menschen gedacht, die ihre eigene Muskelaktivität visualisieren und gezielt trainieren möchten, zum Beispiel zur Verbesserung des Beckenbodenbewusstseins. DuoBravo N ist ein wichtiges Gerät für die aktive Schlaganfallrehabilitation: Wenn das Gerät bei einem willkürlichen Aktivierungsversuch des Patienten ein Muskelsignal erkennt, startet es automatisch die Muskelstimulation. Diese beendet oder verstärkt die Bewegung. Das unterstützt das „neuroplastische“ Umlernen im Gehirn – die Wiederherstellung der Verbindung zwischen Absicht und Bewegung.
Biofeedback- und ETS-Geräte von Medimarket
Im Medimarket-Sortiment sind die folgenden Biofeedback- und verwandten Geräte erhältlich:
- SineBravo – NUR Biofeedback (keine Stimulation) zur Visualisierung der eigenen Muskelaktivität und zur Verbesserung des Beckenbodenbewusstseins.
- DuoBravo N – Muskelstimulator mit ETS (EMG-Triggered Stimulation), speziell für die aktive Rehabilitation nach einem Schlaganfall.
- PeroBravo – Gerät für selektive Reizströme bei peripheren Lähmungen (denervierter Muskel).
- evostim E – auf die Behandlung von Inkontinenz spezialisiertes EMG-basiertes Biofeedback-Gerät mit ETS-Funktion.
- evostim P – auf die Behandlung von Inkontinenz spezialisiertes druckbasiertes Biofeedback-Gerät mit ETS-Funktion.
Sondengestützte Biofeedback-Geräte für die Behandlung von Inkontinenz finden Sie auf der Kategorie-Seite für Inkontinenzgeräte.
Typische Biofeedback-/ETS-Protokollparameter
Die in aktuellen klinischen Studien verwendeten Protokolle unterscheiden sich. Die Werksprogramme für Geräte zur Heimanwendung sind optimiert. Die folgende Tabelle dient nur zur Orientierung:
| Parameter | Bereich | Hinweis |
|---|---|---|
| Schwelle der Muskelaktivität (ETS) | 5–20% | individuelle Einstellung; bei schwächeren Patienten niedriger |
| Stimulationsparameter (ETS) | 30–50 Hz, 200–400 µs | Standard für Muskelstimulation, abhängig vom Muskeltyp |
| Behandlungsdauer | 20–30 Minuten/Anwendung | Schlaganfallrehabilitation: 30 Minuten; Inkontinenz: 20 Minuten |
| Häufigkeit | 3–5 Anwendungen pro Woche | Die meisten klinischen Studien: 3–5 Anwendungen pro Woche |
| Programmdauer | 4–16 Wochen | Schlaganfallrehabilitation: 4 Wochen; Inkontinenzprotokoll: 12–24 Wochen |
| Begleitung | anfangs unter Anleitung eines Physiotherapeuten | Fortsetzung zu Hause erst nach dem Einüben |
| Art der Rückmeldung | visuell (Balken, Kurve), akustisches Signal | patientenspezifisch, motivierend |
Wann wird Biofeedback/ETS NICHT empfohlen?
Bei reinen Biofeedback-Geräten (Sensor + visuelle Rückmeldung) ist das Risiko minimal. Für ETS und damit verbundene Stimulationsgeräte gelten die allgemeinen Gegenanzeigen der Elektrotherapie (siehe: Gegenanzeigen der Elektrotherapie und Elektrotherapie und Implantate):
- Herzschrittmacher, ICD, implantierter Neurostimulator – bei Stimulationsgeräten nur mit Genehmigung eines Kardiologen oder Arrhythmologen.
- Schwangerschaft – im Bauch- und Lendenbereich vermeiden.
- Aktiver bösartiger Tumor im Behandlungsbereich.
- Aktive venöse Thrombose (DVT) im Behandlungsbereich.
- Frische Hautwunde, Ekzem, Infektion im Elektrodenbereich.
- Schlecht kontrollierte Epilepsie – individuelle fachärztliche Beurteilung (bei Stimulationsgeräten).
- Metallimplantat im Stimulationsbereich – Risiko einer elektrischen Erwärmung.
- Karotissinus, vorderer Halsbereich, Platzierung über dem Herzen im Brustbereich – vermeiden.
- Akute Entzündung der Vagina oder des Enddarms bei sondengestütztem Biofeedback.
- Frische Verletzung des Vaginalgewebes oder Zeitraum innerhalb von 6 Wochen nach der Geburt – Zustimmung eines Gynäkologen erforderlich.
Bei neuen, zunehmenden oder unklaren Beschwerden ist immer eine ärztliche Beratung oder Beratung durch einen Physiotherapeuten erforderlich, bevor Sie selbstständig mit einer Biofeedback-Behandlung beginnen.
Häufige Fragen zu Biofeedback und ETS
SineBravo ist ein Gerät NUR für Biofeedback. Es misst die Muskelaktivität mit einem Sensor und zeigt sie visuell an, stimuliert aber NICHT elektrisch. DuoBravo N ist ein kombiniertes Gerät: Muskelstimulator plus ETS-Funktion (EMG-Triggered Stimulation). ETS bedeutet, dass das Gerät den Muskel automatisch stimuliert, sobald der Patient bei einem willkürlichen Aktivierungsversuch eine bestimmte Muskelaktivitätsschwelle erreicht. Die Stimulation beendet oder verstärkt die Bewegung. Bei der Rehabilitation nach einem Schlaganfall ist DuoBravo N ein wichtiges Gerät. Für ein allgemeines Biofeedback-Training, zum Beispiel zur Verbesserung des Beckenbodenbewusstseins, ist SineBravo ausreichend.
In den meisten klinischen Studien wurde eine regelmäßige Anwendung über 4–16 Wochen untersucht. In der Schlaganfallrehabilitation können innerhalb von 4 Wochen Veränderungen messbar sein. Beim Beckenbodentraining sind Programme über 12–24 Wochen üblich. Die Ergebnisse unterscheiden sich von Person zu Person. Geduld und Regelmäßigkeit sind entscheidend. Nach ein oder zwei Anwendungen ist keine wesentliche Veränderung zu erwarten.
Nein. Aktuelle klinische Studien [1][2][4] zeigen, dass Biofeedback am wirksamsten ist, wenn es mit der herkömmlichen Rehabilitation (Physiotherapie, Bewegungstherapie, manuelle Therapie) kombiniert wird. Allein und ohne Physiotherapie bringt es keinen zusätzlichen Nutzen. In Kombination, zum Beispiel als ETS bei einem Schlaganfall, kann es jedoch einen klinischen Zusatznutzen bieten.
Die Evidenz ist gemischt. Laut einer größeren britischen Studie [4] brachte EMG-Biofeedback keinen zusätzlichen Nutzen gegenüber dem herkömmlichen Beckenbodentraining bei Belastungs- und gemischter Harninkontinenz. Eine neuere klinische Studie [6] zeigte dagegen bei Frauen nach der Geburt einen signifikanten Vorteil durch Druck-Biofeedback. Die beiden Biofeedback-Typen messen mit unterschiedlichen Mechanismen. Auch die Patientengruppe (allgemein oder nach der Geburt) kann das Ergebnis beeinflussen. Vor der Auswahl eines Geräts ist eine Beratung durch einen Gynäkologen, Urogynäkologen oder auf den Beckenboden spezialisierten Physiotherapeuten sinnvoll.
Ja, besonders in der Anfangsphase. In klinischen Studien wird in der Regel zunächst eine Einführung unter Anleitung eines Physiotherapeuten durchgeführt, anschließend erfolgt die Fortsetzung zu Hause. Bei der Schlaganfallrehabilitation erfordern die korrekte Elektrodenplatzierung, die Einstellung der Schwelle der Muskelaktivität und die Stimulationsparameter das Fachwissen eines Physiotherapeuten. Bei einem Inkontinenzprotokoll zeigt ein auf den Beckenboden spezialisierter Physiotherapeut zunächst die richtige Muskelaktivierung. Die Heimanwendung ist erst nach dem Erlernen der korrekten Technik sinnvoll.
Reine Biofeedback-Geräte wie SineBravo, die nur messen und nicht elektrisch stimulieren, verursachen in der Regel keine Interferenzen mit einem Herzschrittmacher. Vor der Anwendung sollten Sie jedoch die Zustimmung eines Kardiologen einholen. Geräte, die auch stimulieren (DuoBravo N ETS, evoStim), dürfen mit einem Herzschrittmacher nicht ohne Zustimmung eines Kardiologen oder Arrhythmologen angewendet werden. Einzelheiten finden Sie im Artikel über Elektrotherapie und Implantate.
Zusammenfassung – Biofeedback und ETS kurz erklärt
Was jeder Interessierte wissen sollte
- Biofeedback ist biologische Rückmeldung in Echtzeit (Muskelaktivität, Druck, Herzfrequenz, Gehirnwellen usw.), die das Erlernen der Selbstregulation unterstützt.
- ETS (EMG-Triggered Stimulation) startet automatisch eine Stimulation, wenn der Patient eine willkürliche Aktivierung versucht – bei der Schlaganfallrehabilitation ist das von großer Bedeutung.
- Starke Evidenz: Schulter-Arm-Syndrom nach einem Schlaganfall – die Kombination aus EMG-Biofeedback und Physiotherapie erwies sich als wirksamste physikalische Behandlung [1].
- Gemischte Evidenz: Belastungs- und gemischte Harninkontinenz – EMG-Biofeedback bringt keinen zusätzlichen Nutzen [4][5], Druck-Biofeedback führt bei Frauen nach der Geburt jedoch zu einer signifikanten Verbesserung [6].
- Produkte: SineBravo (NUR Biofeedback, keine Stimulation), DuoBravo N (Stimulator + ETS, wichtig bei Schlaganfall), MyoBravo (EMS-Biofeedback), PeroBravo (selektiv, denerviert).
- Biofeedback/ETS ist eine ergänzende Modalität. Es ersetzt weder die herkömmliche Rehabilitation und Physiotherapie noch die fachärztliche Behandlung.
- Die Einführung unter Anleitung eines Physiotherapeuten ist entscheidend. Geräte für die Heimanwendung sollten erst nach dem Einüben verwendet werden.
- Die Gegenanzeigen (Herzschrittmacher, Schwangerschaft, Tumor, frische Hautwunde, akutes Fieber) sind strikt zu beachten.
Wissenschaftliche Quellen (2020+)
Die Verweisnummern [1]–[6] in diesem Artikel beziehen sich auf die folgenden Studien (Nummer = Reihenfolge in der Liste):
-
Feng S, Tang M, Huang G, Wang J, He S, Liu D, Gu L.
EMG biofeedback combined with rehabilitation training may be the best physical therapy for improving upper limb motor function and relieving pain in patients with the post-stroke shoulder-hand syndrome: A Bayesian network meta-analysis.
Frontiers in Neurology.
2023;13:1056156.
PMID: 36703623.
Kurz zusammengefasst: Bayesian-Netzwerk-Metaanalyse von 45 randomisierten kontrollierten Studien mit insgesamt 3379 Patienten nach einem Schlaganfall. Die Kombination aus EMG-Biofeedback und Rehabilitation erwies sich mit einer SUCRA von 96,8 % als wirksamste physikalische Behandlung. -
Munoz-Novoa M, Kristoffersen MB, Sunnerhagen KS, Naber A, Alt Murphy M, Ortiz-Catalan M.
Upper Limb Stroke Rehabilitation Using Surface Electromyography: A Systematic Review and Meta-Analysis.
Frontiers in Human Neuroscience.
2022;16:897870.
PMID: 35669202.
Kurz zusammengefasst: Systematische Übersicht und Metaanalyse von 24 randomisierten Studien mit 808 Schlaganfallpatienten. Die sEMG-gesteuerte Intervention zeigte gegenüber der herkömmlichen Rehabilitation keinen eindeutigen Vorteil bei der Verbesserung der Funktion der oberen Extremität. -
Kim YS, Song JY, Park SH, Lee MM.
Effect of functional electrical stimulation-based mirror therapy using gesture recognition biofeedback on upper extremity function in patients with chronic stroke: A randomized controlled trial.
Medicine (Baltimore).
2023;102(52):e36546.
PMID: 38206692.
Kurz zusammengefasst: Randomisierte Studie mit 26 Patienten mit chronischem Schlaganfall. Die Kombination aus funktioneller elektrischer Stimulation, Spiegeltherapie und EMG-Biofeedback verbesserte die motorische Funktion der oberen Extremität (Fugl-Meyer, MFT, Bewegungsumfang) nach der vierwöchigen Behandlung signifikant. -
Hagen S, Elders A, Stratton S, Sergenson N, Bugge C, Dean S, et al.
Effectiveness of pelvic floor muscle training with and without electromyographic biofeedback for urinary incontinence in women: multicentre randomised controlled trial.
BMJ.
2020;371:m3719.
PMID: 33055247.
Kurz zusammengefasst: Multizentrische britische randomisierte Studie mit 600 Frauen mit Belastungs- oder gemischter Harninkontinenz. EMG-Biofeedback plus Beckenbodentraining war bei der Nachbeobachtung nach 24 Monaten nicht wesentlich besser (ICIQ-UI SF 8,2 vs. 8,5; p=0,84) als das Training allein. -
Hagen S, Bugge C, Dean SG, Elders A, Hay-Smith J, et al.
Basic versus biofeedback-mediated intensive pelvic floor muscle training for women with urinary incontinence: the OPAL RCT.
Health Technology Assessment.
2020;24(70):1-144.
PMID: 33289476.
Kurz zusammengefasst: Vollständiger britischer HTA-Bericht der OPAL-Studie. Er bestätigt das Ergebnis der oben genannten BMJ-Publikation: EMG-Biofeedback bringt gegenüber dem Beckenbodentraining keinen wesentlichen zusätzlichen Nutzen und ist nicht kosteneffektiv. -
Wang X, Qiu J, Li D, Wang Z, Yang Y, Fan G, et al.
Pressure-Mediated Biofeedback With Pelvic Floor Muscle Training for Urinary Incontinence: A Randomized Clinical Trial.
JAMA Network Open.
2024;7(11):e2442925.
PMID: 39499517.
Kurz zusammengefasst: Multizentrische chinesische randomisierte Studie mit 452 Frauen mit Belastungsinkontinenz nach der Geburt. Druck-Biofeedback plus Beckenbodentraining zeigte nach 3 Monaten eine signifikant höhere Heilungsrate (20,2 % vs. 8,7 %; p=0,001) als das Training allein.
Dieser Artikel dient der allgemeinen Information und ersetzt keine persönliche ärztliche Beratung. Biofeedback- und ETS-Geräte sind CE-zertifizierte Medizinprodukte. Die genannten klinischen Studien wurden mit unterschiedlichen Geräten und Protokollen durchgeführt. Die Ergebnisse können von Person zu Person unterschiedlich sein. Die Methode ist eine ergänzende Modalität und ersetzt weder die herkömmliche Rehabilitation noch verordnete Medikamente oder eine fachärztliche Diagnose. Vor dem Kauf eines Rehabilitationsgeräts für Schlaganfall, Inkontinenz oder andere Beschwerden ist es sinnvoll, sich von einem Facharzt oder Physiotherapeuten zur geeigneten Geräteauswahl beraten zu lassen. Die Gegenanzeigen (Herzschrittmacher, Schwangerschaft, Tumor, frische Hautwunde) sind strikt zu beachten.
